第77回 午前 問36

スイスチーズモデルは、個人のミスだけでなく、組織・環境に存在する複数の防御層それぞれに存在する欠陥（穴）が偶然重なったときに事故が発生するという考え方であり、個人要因と環境・体制要因の両方に着目する。

• 1. ○ 個人の過ちと職場の環境・体制に潜む危険の両方が安全対策の穴を作るという考え方である。
• 2. × 個人の集中力・責任感のみに依存する考え方ではない。
• 3. × 単一の根本原因ではなく、複数の要因の重なりを重視する考え方である。
• 4. × 完全な単一の対策ではなく、複数の不完全な対策を重ねる多層防御を前提とする。
• 5. × 複数の防御層を重ねることで、穴が同時に重なる確率を下げ事故を減らせるとする考え方である。